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[摘要]：我国基本医保基金持续承压，政府支付压力倍增，近年来，政府对商业健康险发展寄予厚望，出台多项政策推进，并设定了2025年达到2万亿的商业健康险市场规模目标，商业健康险迎来了战略机遇期。但我国商业健康险发展尚显粗放，多数险企仍处于简单销售产品阶段，且产品同质化严重。欧美等国健康险发展程度更为成熟，如英国保柏集团发展出“产品+健康管理”的商业健康险模式，美国联合健康发展出“管理式医疗”模式，在吸引客户的同时，通过健康管理和控费实现健康险运营效率提升。面对商业健康险的重要发展机遇，国内保险业有必要抓住机遇并在借鉴国外健康险发展模式的基础上做出前瞻性安排。本研究以我国商业健康险发展现状为出发点，通过案例形式总结了国外保险公司发展商业健康险的成熟模式，同时也对我国商业健康险的发展模式进行分析，在借鉴国外保险公司发展模式的基础上，结合我国实际，综合得出新机遇下我国保险公司发展商业健康险的策略和建议。
一、绪论
当前我国处于基本医保基金持续承压，居民个人支付比例过高的困境。2012年到2021年我国基本医保基金收入平均增长率为15.3%，而同期支出增幅18.4%，支出与收入增速倒挂形势显著。此外，我国城乡居民基本医疗保险基金结余于2021年10月首次出现-6.3亿元的负数情况。未来随着人口老龄化程度不断加剧、常态化新冠检测费用支出，政府或将面临医保基金短缺风险。同时我国卫生费用支出中，个人卫生现金支出占比和发达国家相比仍存差距，2020年美国、英国的个人自付比例分别为9.4%和13.8%，分别较我国低18.3和13.9个百分点，巨大的个人支付压力可能使家庭陷入财务危机，出现因病致贫、返贫现象。
在此背景下，商业健康险不可或缺。我国健康险于1995年诞生，在近30年的发展过程中，为社会保障和经济发展贡献力量。从自身发展规模来看，2021年我国健康险实现保费收入8447亿元，10年复合增速达到28.4%，高出人身险行业整体增速15.3个百分点；健康险保费占比持续提升，从2011年的7.1%成长至如今25.4%。从自身贡献程度来看，健康险作为我国多层次医保制度体系下的重要发展力量，近年来，赔付支出占卫生费用支出比例逐年提升，从2012年的1.1%上升至2020年5.8%，贡献度不断增加。但相较发达国家仍有差距，早在2016年，美国商业健康险赔付支出就覆盖了医疗费用总支出的35%，我国商业健康险市场潜力尚需进一步挖掘。
国外健康险起步早，积累的行业经验较为丰富，已经形成了一套适应自身国家医疗体系发展的健康险模式，出现了多个成功的健康险公司，如美国的联合健康和英国的保柏等，本课题通过数据国外健康险发展模式案例，总结国外发展健康险的先进经验，期望能为国内商业健康险业务发展提供一定借鉴。
二、文献综述
我国健康险研究起步较晚，多聚焦于经营发展问题，仍有较多内容可进一步挖掘分析；而国外案例研究大都文献偏重于发展模式介绍和比较，未与国内实际紧密联系。
一是从国内研究成果来看，我国健康险研究多集中在经营方式和模式进行总结上。刘希以A保险公司为例，借助项目管理理论和工具，为业务推广中遇见的问题提供规范化解决途径；赵肖发现我国当前健康险经营模式均采取仿寿险的事后理赔这一“买单式”模式，指出未来我国险企可实现的经营模式有：第三方管理模式、社区医疗机构模式、医疗机构经营保险业务模式和健康保健服务模式等。
二是从国际及先进区域研究内容来看，国外及经济水平较发达地区健康险发展起步早，已经形成了成熟的商业逻辑。但国外研究内容偏重现状及模式介绍，未能与国内实际情况紧密联系，提供切实可行的发展方案。赵肖指出国外健康险专业化程度高，多由专业健康险公司经营；张亿东将风险承担方作为划分依据，将美国健康保险体系分为社会保险、商业保险和自主保险三类，同时介绍了美国管理式医疗的发展情况和产品类型；马婷婷对美国、德国和台湾地区的健康险发展历程和市场特点进行了详细的总结和介绍。
三是健康险发展面临的机遇和挑战方面，王一峰认为在政策鼓励、健康需求升级、财政负担加重的背景下，商业健康险具备发展土壤，且由于我国健康险深度及密度远低于美国、澳大利亚、德国、法国等发达国家，商业健康险有望成为行业下一个增长引擎。而代宝珍、周绿林、毛宗福指出我国健康险存在信息平台不完善、险企微观管理能力欠缺和医疗机构和保险公司存在信息壁垒等问题。麦肯锡公司在《奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局》这一报告中指出，中国健康险市场面临着居民的商保意识和需求尚不充足、市场供给未能充分挖掘潜在需求、险企核心能力不足、中国医疗系统自身特点带来的挑战。
由于现有研究文献鲜有以保险公司为主体，对国内外健康险发展模式进行全面深入分析，并结合国外成熟经验对保险公司提出本土化建议的，所以本文对于充实国内健康险研究体系具有一定理论意义。
三、我国商业健康险发展现状分析
（一）总体现状
近年来，我国商业健康险快速发展。从保费收入和规模占比来看，截至2022年7月，我国健康险保费收入累积5904亿元，占比达到24.7%。虽然和人身险第一大险种——寿险相比，规模仅约为其1/3，但呈稳定上升态势。从保费收入增速来看，自2018年起，健康险保费收入同比增速最快，远高于人身险及其他险种；此外，健康险是唯一保持5年正增的险种，且5年复合增长率约为15.9%，高出人身险整体7.5个百分点。
图1 人身险细分险种比重
资料来源：银保监会
图2 人身险及细分险种同比增速
资料来源：银保监会
当前，商业健康险市场已基本形成稳定的产品结构，即以医疗险和疾病险为主，多种产品补充发展的格局。截至目前，行业在售健康险产品共计5559款，医疗险和疾病险占比分别为57.3%和38.9%，合计高达96.2%；而护理险、失能险和医疗意外险分别仅有121款、30款和25款出售，产品数量明显不足。具体来看，无论是医疗险还是疾病险，均表现出产品结构单一、同质化严重，难满足居民多样化需求的弊端。
就医疗险而言，一方面，长期产品匮乏。一年及一年以下的产品数量占比达到82.2%，而一年以上的产品供给数量不足。另一方面，由于医疗数据获取受限等原因，产品相似度较高。以市场流行的百万医疗险为例，当前百万医疗险基本形态通常为：免赔额1万元、保费200-400元、涵盖一般住院医疗、特殊门诊、住院前后门急诊和门诊手术四大基本保障责任以及质子重离子医疗、住院费用垫付等增值服务。同样，疾病险也面临相似问题，重疾险产品不仅是疾病险这一险种的主力产品，更是占据了健康险的半壁江山，近5年平均占比达到了56.4%。但产品附加保障责任相似，缺乏突出亮点，大部分均包含了身故保障、投保人豁免等常见的附加保障。
图3 在售健康险细分产品个数比重与医疗险产品期限结构
资料来源：保险业协会
图4 重疾险保费收入及占健康险比重
资料来源：中国经营网、银保监会
（二）市场竞争格局
从区域特征来看，受到经济发展水平和居民保障意识影响，中东部地区健康险发展水平高于西部地区。具体来看，一是在保费收入方面，2021年我国省市平均健康险保费收入为273亿元，其中11个省市高于平均线，东、中、西部城市各有7个、3个、1个；此外可以看到，第一名的广东省是西藏自治区的178倍，差距较大。二是从保费密度来看，2021年我国省市平均健康险保险密度为598元/人，其中8个省市高于平均线，分别为4个东部城市、3个中部城市、1个西部城市。三是从保费深度来看，2021年我国省市平均健康险保险深度为0.7%，其中12个省市高于平均线，3个来自东部、4个来自中部、5个来自西部。
图5 全国各地区健康险保费收入
资料来源：银保监会
图6 全国各地区健康险保费密度和保险深度
资料来源：银保监会、国家统计局
从产业链来看，同业、异业公司纷纷涌入健康医疗产业链，推动人身险公司在竞争中高质量发展健康险业务。
以人身险公司为健康医疗产业链起点，首先沿产业链纵向链条向上游看，人身险公司为进一步压降成本、提升产品价值，一方面向健康险第三方管理公司延伸，希望通过外购该类专业公司服务，向客户提供创新型产品、扩大医疗服务机构网络、提升全流程风险管理等；另一方面，公司积极和医院诊所、生物医药、互联网医疗服务等机构对接，以构建自有医药服务网络、向客户提供丰富的增值服务。最终险企通过和上游企业签署战略合作协议等方式，在成本端和收入端双双发力，推动自身利润提高。
其次，在下游拓展环节，为进一步提升客户粘性，人身险公司通过专业经纪公司、互联网平台等和客户搭建联系，不断提升品牌知名度、扩大潜在客户范围并将流量变现。但随着大健康产业的快速发展，越来越多的玩家参与其中，竞争愈加激烈。为巩固市场地位、加固产业链上下游关系，部分人身险公司开始摸索通过后向一体化（即自建或合并上游企业，如开设医院、康复及养老社区等）和前向一体化（即直接通过自有APP、健康手环等健康管理服务和客户建立直接联系）的方式，逐步搭建起以自身为中心、包含产业链上多个环节的独立康养生态圈，以提升产品差异化程度、增强自身服务能力。
最后，从产业链横向链条上的参与方来看。一是目前健康险市场形成了以人身险公司为主、多主体参与的发展格局。截至2021年年末，人身险公司、财险公司和专业健康险公司保费贡献占比分别为83.7%、8.4%和7.9%。二是除上述三类经营健康险的传统保险公司外，异业公司也看到了健康险的发展前景，加快步伐布局这一市场。如蚂蚁集团，通过“意识培养+流量为王+需求挖掘+产品创新”的方式，将线上健康险业务逐步做大做强。公司先以“相互宝”和“健康金”为抓手，通过普及居民保险知识、带领用户体验保险全流程和益处，提升客户健康保障意识，反哺产品销售；再运用自身强大的科技手段，挖掘用户健康险需求数据，与控股或外部保险公司合作设计产品；最终依靠集团流量平台对外销售产品。三是政府近年来在健康险市场上的渗透程度不断加深，加快推进普惠型健康险发展。以惠民保为例，产品具有政府背书且保障性质突出，使其仅用时5年便在2020年发展成为现象级产品。截至2021年年末，全国已有27个省份推出了209款惠民保，参保总人次达到1.4亿，全国平均参保率约为10%，保费总收入突破140亿元，同比增速高达近180%，远超商业健康险3.4%的增长率。同时，由于惠民保因兼具“保费便宜、购买门槛低、保额较高”的特点，弥补了当前医疗险缺位的现状，并对现行市场上发展迅速、抵御疾病的重疾险、百万医疗险等主流险种形成一定挤出效应。
图7 各类型险企健康险保费收入比重
资料来源：银保监会、东方财富网
（三）未来发展潜力
从需求端来看，聚焦国内环境，一是经济环境方面，当前我国经济发展形势稳步向前，居民经济水平和购买能力不断提升。2021年人均国内生产总值增速和人均可支配收入增速经历连续4年下降后，大幅反弹，分别达到了12.7%和8.1%。同时，由于生活水平的逐渐上升，居民不断加大健康投资金额。截至2021年底，我国人均医疗保健消费支出2115元，且近5年平均增速保持在10%以上。二是社会因素方面，一方面，我国已进入老龄化社会且老龄化趋势日益严峻。截至2021年，我国65岁以上人口突破2亿，占全国总人口的14.2%，较上年提升0.2个百分点，人均预期寿命也由2020年的77.9岁提高至2021年的78.2岁。老龄化程度不断加深，必定将伴随着疾病发生率，尤其是重疾发病率的持续提升。这意味着居民对健康险的需求或将不断扩大，且逐步由非刚性需求转变为刚性需求。另一方面，此次新冠疫情爆发迅速且涉及范围广泛，居民健康保障需求受到较大程度刺激，特别是下沉市场，在此次疫情中被动提升了自身的健康保障意识并普及了健康险相关知识。根据2022年6月发布的《保险合伙人白皮书》显示，客户在保险方面对健康保障和康养产品需求均呈现大幅提升。此外，和国外横向对比来看。中国和发达国家差距较大，具有较大成长空间。以美国为例，截至2021年年末，美国健康险保费收入66793.1亿元、保险密度20118.4元/人、保险深度4.6%，分别是中国相同指标数据的8倍、34倍和6倍。
图8 人均国内生产总值及同比增速 图9 人均国可支配收入及同比增速
资料来源：国家统计局 资料来源：国家统计局
图10 人均医疗保健消费支出及同比增速 图11 65岁以上人口数量及占总人口比重
资料来源：《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》 资料来源：中商情报网
图12 消费者购买保险保障需求变化
资料来源：《保险合伙人白皮书》
从供给端来看，一是政策监管风向将直接作用于健康险产品供给端，带动保费收入增长。近年来，监管部门频频发布健康险行业支持政策，推动行业回归保障本源，同时将“人民健康”上升为国家战略高度，放在优先发展的战略地位。国家对健康险行业的高度重视和发展导向，一方面，对险企而言，将推动其持续丰富健康险产品类型和内容，更加关注新市民等群体和下沉市场健康保障程度不足的人群和区域，不断延长产品的广度和深度；另一方面，对居民而言，将促进其提升健康保障意识，加大对健康险关注程度，增加产品购买数量及规模。最终，在政府、险企和居民之间形成良好的正向循环，并将健康险嵌入到多层次医疗保障体系之中，使其真正发挥商保保障作用。二是医保压力不断加大，亟需商保积极补血。我国居民基本医疗保险结余率整体呈下滑趋势，医保体系长期保障能力或存在一定隐忧；同时，随着医疗保健价格的持续攀升，个人支付压力与日俱增。截至2021年年末，医保支出、个人自付占中国直接医疗支出比重分别为42.9%和49.0%，而商业健康险赔付支出占比仅为8.2%。可以看出，社会亟需商业健康险这一补充渠道，做好居民医疗消费的支付方，缓解医保支出压力与个人压力。
表1 重要健康险支持政策汇总
资料来源：银保监会、中国政府网
图13 居民医保基金收支情况
资料来源：《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》
图14 中国直接医疗支出
资料来源：《奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局》
综上所述，健康险保费收入或将保持高企发展态势。根据蛋壳研究院测算，在保守情况下，我国健康险市场规模或在2023年突破万亿级，在2025年达到1.3万亿元；而在乐观情况下，今年年底或可见证健康险市场破万亿的辉煌时刻，并在2025年实现保费翻番，实现2.0万亿元。
（四）未来发展趋势
未来，随着科技的快速发展，大数据、云计算、人工智能等科技将赋能于商业健康险，使其不断更迭升级，从健康医疗产业链上的支付方发展为服务方，以更好地满足居民多样化、差异化健康险产品及服务需求。
从产品来看，一是在产品长度上，商业健康险产品责任外延将不断外推。险企在和第三方公司深化合作关系、加强和客户亲密度的同时，将通过科技手段获取、累积更加丰富、全面、多维的客户数据，为以“大数法则”为底层设计逻辑的健康险产品提供详实的数据样本，合理厘定保险费率，探索非标体等模型搭建，开辟蓝海市场。二是在产品深度上，商业健康险产品颗粒度追逐细化效果。险企通过深耕单病种或细分市场垂直领域，形成错位竞争。以重疾险为例，险企不断拓展重疾险疾病数量。根据《中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告》显示，重疾险产品涉及的疾病数量不断增加，截至2021年末，在性别特征上，产品分别涉及男性、女性特定重大疾病58种和50种，较2021年上半年分别增加13种和9种；在年龄层次上，产品分别涉及少儿和老年特定重大疾病89种和21种，较2021年上半年分别增加14种和15种；在地区限定上，2021年下半年，产品涉及大湾区高发特定重大疾病8种，实现了从无到有的发展。
从服务来看，险企服务环节将不断前置。险企借助线上问诊服务、手环监测等线上技术，从提供医用报销基础服务、发展成健康干预、日常健康监测管理等高质量服务的提供方，最终在健康险市场上实现从“被动理赔”的医疗服务支付方到深入前端、成为“全流程健康管理”服务方的转变。未来，随着保险科技普及成本的逐渐下滑，健康险赛道上的专业化服务标准和服务能力或将水涨船高，具有全生命周期管理服务的险企将更加受到消费者的青睐，并成为公司盈利的第二增长曲线。
从生态来看，为进一步降本控费、扩大健康险盈利空间、增强自身在健康医疗生态中的地位，险企将不断打通产业链。从下游客户端来说，一方面，险企通过全流程健康医疗服务全方位介入客户日常生活和行为，帮助客户改善健康状况，提升客户对品牌的认可度和忠诚度，以高频的服务曝光带动低频产品的销售，为产品持续引流；另一方面，在参与客户健康管理的过程中，险企可以快速获取客户一手资料，大幅降低客户数据获取难度，有效控制并降低险企赔付率。从上游来看，险企投资、控制医疗健康服务提供方，不仅可以很好地改善自身资金结构期限错配等问题，还可以打破数据孤岛，提升产品设计能力，向市场提供更多可以满足客户多样化需求的产品。而险企在整合、优化产业链的过程中，以先进科技手段和共享信息流为载体，将产业链首尾相连，形成紧密、完整的闭环生态，推动健康医疗产业走上可持续发展道路。
四、国外商业健康险发展模式分析
国外健康险发展模式较为成熟，最典型的如英国保柏集团的“产品+健康管理”模式，和联合健康集团的“管理式”医疗模式。
（一）“产品+健康管理”模式
“产品+健康管理”模式聚焦于产品及对应的健康管理服务体系，这种模式下，险企注重健康险产品的研发与升级，同时引入健康管理服务，增强产品吸引力、提高客户黏性。此模式中，健康管理服务属于产品的增值属性，依附于产品，同时组成产品竞争力的一部分。
英国保柏集团（BUPA）是全球最大的国际健康和保健服务机构之一，不仅提供健康险产品，而且提供健康管理和养老等服务，具体包括医院、普通诊所、牙科诊所、护理中心以及养老院等，拥有完整的医养健康产业链。2020年保柏集团全球总收入1040亿元，其中健康险收入750亿元（占比72.1%），医疗服务约210亿元（占比20.2%）,养老护理收入约80亿元（占比7.7%）。保柏集团巨大的医疗健康网络覆盖全球，全球内拥有138万家医疗服务机构，超过141万家直付医疗合作机构，340家医疗保健中心和565家牙科诊所。
保柏集团的健康险发展模式是“产品+健康管理”模式，业务发展聚焦于产品以及对应的健康管理服务体系。产品方面，保柏集团的产品以高端医疗险为主，住院及门诊保额根据产品不同可达百万、千万甚至无上限，保障责任还包含癌症、眼科、齿科赔付等。附加服务方面，保柏集团的医疗险附带体检、疫苗、饮食指导和紧急医疗运输等服务，利用其医疗网络内丰富的资源为客户提供了较为全面的增值服务。
表2 保柏集团主要产品及附加服务
（二）“管理式医疗”模式
管理式医疗模式是把医疗服务的提供和所需费用的供给结合在一起的保险系统，关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理，本质在于“医、药、险、康”的全面联动，通过控制医疗健康资源的利用效率来控制赔付成本，进而提高健康险公司的经营利润。
健康维护组织（HMO）是最常见的管理式医疗模式，投保人向HMO交保费，投保人需要消费医疗服务时，HMO会为投保人提供所需医疗服务，实行服务型补偿。HMO拥有自己的医生和医院服务网络或与医师服务团体签有协议，投保人需到指定医生或医院处就医，否则可能会被拒绝报销，通过要求投保人在系统内就医一定程度压降了赔付支出。
管理式医疗模式与传统医疗保险模式相比优势明显。在传统医疗保险中，保险机构仅仅承担资金筹集者和资金提供者的职责，对消费者进行医疗费用赔付，对医疗机构提供医疗服务资金保障。管理式医疗中，保险机构从医患关系之外的被动赔付者转变为医疗服务供需者的利益共同体，进而在控费方面优势较为明显。根据美国经验，管理式医疗模式能通过多种手段控制成本，相比传统保险模式能够节约成本10%-40%。
表3 管理式医疗与传统医疗保险的区别
美国联合健康公司是集医疗服务与经费管理于一体的管理式医疗，其经营业务为两个板块，分别是健康保险、健康管理与控费板块。前者吸引用户流，后者依托自身医疗资源聚焦于为用户提供医疗服务和健康管理，同时帮助保险业务降低赔付成本，也能单独获客，服务保险体系外用户。
图15 联合健康公司业务结构
联合健康的管理式医疗对将健康险业务、医疗服务、经费管理进行一体化布局，结合政府、参保人员、医疗服务网络、药品福利管理公司等共同进行成本管控。其中药品福利公司Optum RX运营的药品福利管理业务（PBM业务）的控费能力是盈利的核心。截至2018年，Optum RX已与6.7万家零售药店形成合作，同时自身运营着4家送货上门药店，服务客户数量高达6500万人。药品福利公司是集团旗下子公司，减少了“医、药、保”之间的利益冲突，在保证药效的同时，会更偏向本身价格较低且有一定折扣的药品，对集团健康险业务的赔付进行有效控制。
图16 联合健康公司管理式医疗模式示意图
（三）小节
综上来看，国外的两种健康险模式，一种是聚焦于产品及附加服务的“产品+健康管理”模式，主要依靠附带的医疗及健康管理服务提升客户黏性，增强产品吸引力；另一种是将健康险和医疗服务等结合在一个公司的系统内，依靠着对医疗资源的掌握实现控制赔付支出的“管理式医疗”模式。
“产品+健康管理”模式的优点是模式相对灵活，附加的医疗健康服务可以是较为普惠的，也可以是比如英国保柏集团这种较为高端的医疗产品。此种模式比较容易在国内借鉴，国内一部分健康险产品已经达到这一模式，比如配备了电话医生、运动健康管理等附加服务，对于提升产品竞争力已经形成一定促进作用。
“管理式医疗”模式的有点的控费能力强，医疗健康服务不仅仅能够达到“产品+健康管理”模式的提高产品竞争力的作用，而且能够控制赔付支出减少健康险产品对应的成本，因为对公司经营健康险的促进作用更大。但是国内借鉴这一模式难度较大，主要是中美医疗体系的差异所致，我国医疗资源以大型公立医院为主，非营利性机构的性质导致保险公司很难掌握公立医疗资源，而进军私立医疗资源的路径还有待探索，因此要达到真正意义的“管理式医疗”模式任重道远。
五、国内商业健康险发展模式分析
目前国内多数保险公司在健康险业务方面尚处于简单的卖产品阶段，但也有部分险企开始实践“产品+健康管理”模式和“健康险生态圈”模式，如友邦中国和平安等。生态圈模式是围绕健康险，与产业链上下游企业深入合作，打造一体化布局，生态圈模式下，保险公司作为支付端，整合作为健康险价值链上游的医院、药店、养老社区等医养健康服务提供商及医疗信息服务商等，深入合作，强化协同，共同打造围绕健康险的一体化布局。不同类型的险企具体布局健康生态圈的方式不同，大型险企多多采用资本运作及自建等方式，中小企业更倾向于战略合作。
（一）“产品+健康管理”模式
友邦中国践行“产品+健康管理”模式，多年来深耕健康险产品与服务，实现健康险产品定制化，健康险服务优质化，近年来健康险保费占比贡献超过50%。
图17 友邦中国个人业务保费收入结构
资料来源：公司年报
在产品端，友邦重疾险近年来持续更新升级，2022年4月升级至“如意双享”系列，一方面有“核心保障+个性化配置”的灵活产品形态，另一方面提供满期给付责任形成财富补充。该系列围绕核心保障，为不同客户群匹配个性化组合，结合客户个人或家庭的实际需求，为客户灵活定制专属保障方案。通过定制化选择保障内容、保障期限、保障额度等附加责任，可模块化设计出将近2千种产品组合。例如，在友如意主险提供120种重疾、身故及全残保险责任的基础上，可以根据客户需要灵活选择40种轻症、25种中症的附加责任，不同选择计划提供不同赔付比例，轻症可以选择10%/20%/30%的基本保额作为单次赔付金额，中症可以选择20%/40%/60%的基本保额作为单次赔付金额。客户还可以根据个性化需求定制附加投/被保人保费豁免、重症及恶性肿瘤多次赔付等特别保障功能。除此之外，针对高净值客户，友邦量身打造了“传世如意”，聚焦高净值人士对重疾发生后未来收入中断、长期高标准康复费用的担忧，实现免体检高保额投保。
表4 友邦中国重疾险持续升级
在服务端，友邦持续完善增值服务体系，2017年推出“健康友行”健康管理应用，健康友行2022年最新版已更名为“友邦友享”，是友邦打造的全场景保险生活数字平台，提供科学的健康管理服务。客户可以在该平台提供运动兑换保额的额外保障，例如，保单生效后，次月起的三十六个月内，每月25天达到10000步，次月即可享有2%、累计最高可达50%基本保额的重度疾病/全残/身故额外保障。通过为客户提供健康管理服务，可以降低重疾险出险率，还能够与客户之间形成良性互动，增强客户粘性，进行二次销售。购买“如意双享”重疾险系列产品的客户，就可以通过“友邦友享”平台，获得 “愈从容”重疾专案管理服务。“愈从容”重疾专案管理包括从容评估、从容看问、从容应对、从容营养四项计划，为客户提供优质的医疗健康资源。诊前提供电话关怀、健康咨询，诊中提供优质医疗资源协调、专家门诊安排等服务，诊后提供术后关怀随访、愈后健康指导等服务。在疑似病症阶段，“愈从容”提供30天服务，在病症确诊以后，提供180天服务，覆盖客户重疾治疗过程。客户购买健康险产品，随之能够享受到专业的医疗资源，增添了产品的价值属性。
（二）“健康险生态圈”模式
健康险生态圈模式对机构的协同能力要求较高，需要机构的商业合作触达健康险价值链的各个环节，国内具备强大协同基础的平安，正是该模式的代表机构。
该模式下的健康险生态圈由健康险用户端、健康险服务端、健康险支付端、健康险科技端共同构成，各个端口彼此相互合作，业务往来密切。横向服务端与支付端协同，全面打通健康险产业链条。纵向科技端对健康险产业链条实现全方位支撑赋能。下文分别对四个端口进行介绍。
图18 平安健康险生态圈模式
健康险用户端受益于平安集团雄厚的客户资源积累，能够更容易的积累用户规模。截至2022年6月末，平安个人客户达到2.25亿以上，其中有64%以上的个人客户进入健康险生态圈，享受了生态圈提供的客户服务。此外，健康险用户端因享受过健康险生态圈的服务，用户价值得到了有效提升。根据平安年报披露，使用过健康险生态圈服务的个人客户，平均签订合同数大概3.39个，是不使用健康险生态圈服务的个人客户的1.6倍；使用过健康险生态圈服务的个人客户，客户平均AUM达到约5.29万元，是不使用健康险生态圈服务的个人客户的2.8倍。
健康险服务端整合线上、线下医疗健康服务。在线上，通过自有医生团队提供专属家庭医生服务，一分钟线上服务接通率为99.9%，为健康险生态圈用户提供咨询、诊断等服务。 在线下，平安通过自营旗舰和外部合作两种方式，构建健康险服务端的资源网络。自营旗舰方面，参与医疗集团重整或与政府合作成立医院，例如北大医疗下属的5家综合医院和6家专科医院，与深圳市龙华区共建的平安龙华医院。外部合作方面，截至2022年6月末，合作的医院已经超过1万家，合作的健康管理机构已经超过10万家，合作的药店已经超过20万家。
健康险支付端是商业健康险，也是平安构建健康险生态圈的核心。商业保险作为医疗健康服务的支付方，是商业健康险服务的基本端口，以上丰富的医疗健康险服务都是基于商业健康险产品形成的扩展延伸。而以健康险产品打通医疗健康服务端的支付，也使生态圈服务端使用更加流畅便捷，使用户在健康险生态圈链条中获得便利。2022年上半年，平安的健康险保费收入超过700亿元。
健康险科技端对生态圈其他端口实现全面支撑，例如支撑用户端的引流和客户数据管理，支撑服务端的智慧医疗，支撑支付端的医保支付。平安智慧医疗和平安医保科技就是健康险生态圈科技端的主要参与方，平安智慧医疗的主营业务是医疗信息化，利用AI、大数据等技术，以智能化方式提供疾病预测、智能慢病管理服务。平安医保科技打造核心智慧医保系统，搭建智慧医保一体化平台，通过云计算、区块链、生物识别等科技手段，为医院、医生、药店、药企、参保人提供智能化解决方案。截至2022年6月末，平安数字医疗专利申请数排名位居全球第一位，拥有世界上最大的医疗数据库之一。
（三）小节
综上所述，国内商业健康险发展模式尚未成熟，现行发展模式仅有产品+健康管理服务模式、健康险生态圈模式这两种。国外已积累实践经验的管理式医疗模式，目前在国内尚未成形。
国内的产品+健康管理服务模式正处于起步阶段，保险机构为产品附加的健康管理服务在不断探索升级，逐渐囊括多种生活场景、覆盖全生命周期，监管也在强化对保险机构提供健康管理服务的规范，《中国银保监会办公厅关于规范保险公司健康管理服务的通知》（银保监办发〔2020〕83号）对服务范围进行了明确划分，“保险公司提供的健康管理服务，是指对客户健康进行监测、分析和评估，对健康危险因素进行干预，控制疾病发生、发展，保持健康状态的行为，包括健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等。” 随着行业健康服务的持续发展和监管政策的不断完善，产品+健康管理服务模式将更加专业化、规范化，保险产品与健康管理服务将实现深度融合，更有针对性的匹配各类客户群体需求，逐渐提升健康险消费者的认可度和信任感。
国内的健康险生态圈模式对保险机构的合作经验和实力基础要求较高，该模式的践行者仅限于在行业深耕多年的大型险企，普通中小险企短时间内难以复制该模式，并且该模式的发展有一定的局限性。以该模式代表保险机构平安为例，目前平安自营旗舰和外部合作的医疗机构，尚未覆盖平安健康险产品的定点医院范围，健康险产品定点医院多为公立二级或三级医院，但公立医院具有非盈利性质，因此相对于国外的管理式医疗模式，国内健康险生态圈模式的控费能力有所限制。
六、建议
正如前文所述国内商业健康险发展空间广阔，但多数企业还处于卖产品阶段，这与我国保险消费者保障意识觉醒，对产品的功能性和匹配的服务更为注重的现实相脱节。因此建议国内保险公司可逐步丰富产品附加服务，根据模式发展的难易程度，从“产品+健康管理”入手，积累客群资源，根据自有资源禀赋，过渡到“生态圈”模式。考虑到管理式医疗对保险公司的专业资源和资金成本要求较高，保险公司需通过自建医疗机构等方式最大限度实现保险支付方和医疗服务提供方利益一致，保险公司投入大，进入难度大。
短期内，建议保险公司从“产品+健康管理”模式切入。产品上，不断丰富产品种类，从广度上为标准体到非标体提供保险保障，细分客户群体，针对不同客群的保险服务需求设计产品，提供服务。如健康体和慢病患者的健康管理需求，慢病患者和重病患者的疾病管理需求等，定制化健康险产品，制定差异化费率。从深度上依托医保目录和共享数据建立动态商保目录。同时加强与各类机构合作，创新产品设计，丰富产品保障内涵。如与医药产业资源合作，产业方负责为保险客户保障特药供给，提供药品配送，保险放负责开发设计涵盖特药供给及药品配送的特殊保障计划等。
服务上，通过与第三方合作或自建的方式提供健康管理服务，与区域内三甲公立医院建立定点合作关系，实现后台系统直连，提升客户支付体验；与医疗服务型TPA合作，快速接入TPA提供的线上线下医疗服务资源，为客户提供便捷就医、健康管理、直付等服务；与PBM的合作，切入药品供应链，为客户提供购药、送药服务及赋能特药险开发；与线上健康管理平台进行深度合作，把控医疗及健康管理服务质量的同时，延伸保险获客场景，及获取消费者行为数据，积累自主控费能力。
中长期内，保险公司可在积累一定资源的基础上，可尝试切入“生态圈”模式。建立自有互联网平台，提供包括线上诊疗、健康管理、慢病管理等综合化的医疗健康服务，线下与医疗机构合作，提供药品配送、检验检测、转诊挂号、体检等，实现线上线下一站式服务闭环。同时该模式对保险公司科技资源要求较高，需要保险公司搭建完善的信息技术底层架构，提供科技支撑，通过收集海量的多元化数据，推动保险公司数据沉淀，通过数据与科技赋能流程应用，提升经营效率。同时完善技术架构，加强数据分析和处理能力，实现保险公司智能化、精细化运营，有效降低赔付率，提高健康险的利润水平。
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